边缘型人格障碍和双相障碍的鉴别诊断

边缘型人格障碍和双相障碍的鉴别诊断
Joel Paris, MD and Donald W. Black, MD.
mints 编译 | 心理学空间网
10.1097/NMD.0000000000000225

摘要：由于边缘型人格障碍（BPD）和双相情感障碍（I型和II型）症状相互重叠而经常被混淆。虽然情感不稳定是每种疾病的一个突出特征，但模式完全不同。BPD的特点是对个人压力源作出反应时出现的短暂心境变化，而双相情感障碍则与持续的心境变化有关。通过比较这些疾病的现象学、病因学、家族史、生物学研究、结果和对药物的反应，可以进一步区分这些疾病。区分这两种疾病具有重大的临床意义，因为误诊可能会剥夺患者潜在的有效治疗，无论是BPD的心理治疗还是双相情感障碍的药物。在综合文献综述的基础上，提出了鉴别诊断的指南，并推荐了进一步研究的优先事项。

关键词：边缘型人格障碍，双相情感障碍，鉴别诊断

人格障碍（PD）的特点是持久和不灵活的思维、心境和行为模式对社会心理或职业功能造成了损害 (American Psychiatric Association, 2013)。 PD在社区中很常见，在住院和门诊环境中尤其常见 (Lenzenweger et al., 2007; Zimmerman et al., 2005)。这些病症在《精神疾病诊断与统计手册》第五版（Dsm-5）中被定义为对情绪、行为、认知和人际关系有着重大影响的慢性疾病。然而，由于许多精神疾病之间可能同时存在情境关联（trait-dependent）和特质关联（rait-dependent）现象，因此很难将PD与与活性症状相关的诊断区分开来。

与人格障碍相关的大部分文献和研究都涉及了边缘型人格障碍（BPD），该疾病在《国际疾病分类》第10版中被列为情感不稳定（affective instability, AI）型人格障碍(World Health Organization, 1992)，这一术语更好地反映了其潜在的病理学特征。要获得DSM-5中的PD诊断，患者必须：a）满足一般标准（适应不良的行为模式导致人际关系和/或社会功能长期困难），或；b）满足所列10种PD中的1种的具体标准，如果这些标准都不符合，则可以使用其他类别（“未指定”或“另有规定”）。

BPD是PD最常见的诊断之一，其特征是情感不稳定、冲动行为、故意自残和关系混乱。其社区患病率接近1%，与精神分裂症相似(Lenzenweger et al., 2007)。尽管一项研究发现患病率高达5.9% (Grant et al., 2004)，但这一结果可能是高估了；后来对数据集的重新分析将患病率降至2%(Trull et al., 2010)。BPD通常在青春期发病(Chanen and McCutcheon, 2013) ，并且可能是慢性的(Paris, 2003)。反复的自杀行为是该疾病的一个常见且经常令人烦恼的特征 (Black et al., 2004; Forman et al., 2004)。

这类患者难以相处且要求苛刻，这导致了许多BPD患者经历了污名化(Lewis and Appleby, 1988).。污名化可能导致不愿意被诊断为这种疾病：即使在临床医生中，也可能认为BPD患者是更轻的精神分裂，并且比其他患者寻求更多的关注 (Black et al., 2011)。然而，不愿意诊断BPD可能与目前精神病学中强调的神经科学有关，神经科学倾向于将心境症状（mood symptoms）置于人格特质之上 (Paris, 2003; Parker, 2011).。无论如何，如果临床医生对这些患者的共情较少，对他们的预后不那么乐观，那么，这些态度也可能导致误诊、治疗不足或不恰当。污名化（Stigma）也可能导致BPD与双相情感障碍的混淆，后者通常被视为首选诊断。同样，双相情感障碍更适合当前的精神病学时代精神。一项使用结构化评估的研究报告称，24%的临床诊断为双相情感障碍的患者实际上符合BPD的标准，但不是双相。

现象学

由于情感不稳定是BPD的主要症状，一些专家认为这种疾病是一种以超快速循环为特征的双相变体（Akiskal，2003）。其他人将BPD概念化为以不稳定心境为特征的独立类别（Tyrer，2009）。本综述将表明这两个结论都是错误的。尽管很少有研究直接比较BPD和双相情感障碍，但那些已经这样做的研究表明它们是独立且独特的 (Paris et al., 2007; Zimmerman and Morgan, 2013)。

根本问题是精神病学仍在努力理解精神疾病背后的内表型（endophenotypes）(Gottesman and Gould, 2003)。没有这些表型，专家们不得不依靠现象学的相似性对疾病进行分类。这是目前诊断系统有效性不确定的主要原因之一(Paris, 2013)。此外，由于标准重叠，疾病往往相互“共病”，或经常被混淆(Black and Grant, 2014)。

情感不稳定和双相障碍之间的区别就是这个问题的一个例子。情感不稳定在DSM-5中被定义为“心境的显著反应性（例如，强烈的偶发性焦虑、易怒或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。”根据一种有影响力的理论，情感不稳定是BPD潜在“情绪失调”的原因，这种核心特征被心理验证的失败夸大了(Linehan, 1993)。

研究证实，情感不稳定是可遗传的 (Livesley et al., 1998)，而且它是随着时间推移最不可能改变的特性 (Paris, 2003)。生态瞬时评估（ecological momentary assessment，EMA）方法表明，情感不稳定是由个人压力因素引发的，BPD患者对冲突互动的反应异常强烈 (Russell-Archambault et al., 2007)。研究还表明，BPD患者的心境变化通常是从情感正常到愤怒（ from euthymia to anger），而不是像双相情感障碍那样从抑郁到兴奋（from depression to elation）。双相情感障碍的心境波动往往更自发，对环境线索的反应更小 (Koenigsberg, 2010)。

心境波动的时间过程至关重要。DSM-5 (p. 132)中定义的轻躁狂发作包括“持续升高、扩张或易怒的心境，持续至少4天”。根据这个定义，轻躁狂只发生在少数BPD患者中 (Paris et al., 2007).。此外，由于评估取决于患者准确的回顾性报告，在没有来自家庭成员或其他知情人的确凿数据的情况下，轻躁狂的诊断可能是不可靠的(Dunner and Tay, 1993)。

一些研究者认为，大多数形式的心境不稳定应被视为属于“双相谱系” (Angst and Gamma, 2002)。如果情绪切换以小时为基础，就可以被看作是亚临床形式的双相情感障碍，那么BPD很容易落入这种谱系。一项运用这些标准的调查发现，40%的患者在多个点位患有双相谱系障碍 (Akiskal et al., 2006)。如果这种结构是有效的，那么双相情感障碍确实很常见。I型和II型双相情感障碍的总患病率为2%，但当包括亚临床病例时，这一数字加倍 (Merikangas et al., 2007)。DSM-5还允许诊断“未明确的双相情感障碍”，可用于描述谱系中的患者，即使心境波动不符合轻躁狂的标准。

双相谱系的概念也扩展到了出现焦虑和冲动行为的精神障碍儿童人群中。对青春期人群的随访(Birmaher et al., 2006; Geller et al., 2008)表明，这些特征保持稳定，但他们往往不会发展成典型的躁狂症（尽管这两项研究的作者都将持续焦虑解释为躁狂症或轻躁狂症的一种形式）。对儿童过度使用双相诊断的担忧促使DSM5纳入了一种新的诊断，“破坏性心境失调障碍”被认为能更好地描述这一群体中反复发作的脾气暴躁和易怒。

冲动性是BPD的另一个核心特征 (Crowell et al., 2009).，是一种遗传性特征。这些患者表现出各种各样的冲动行为，包括反复自残和多次自杀未遂(Zanarini et al., 1998)。虽然冲动行为在双相情感障碍中也很常见，但它们比普遍性冲动行为更具偶发性 (Koenigsberg, 2010)。BPD患者也有非常广泛的认知症状，包括短暂的精神病（micropsychotic）现象（幻听、人格解体或妄想），发生在超过一半的病例中 (Zanarini et al., 1990)。

BPD精神病理学的另一个主要领域是人际关系问题，其特征是快速依恋、焦虑依赖和害怕被抛弃 (Gunderson and Lyons-Ruth, 2008)，这些特征可能不是情感不稳定或冲动的结果。BPD患者还挣扎于身份认同混乱，导致他们质疑自己是谁，以及质疑他们的信仰和核心价值观 (Jorgensen, 2006).。虽然双相情感障碍患者也有人际关系困难 (Coryell et al., 1993)，但他们通常没有这些特征。虽然这两种疾病都表现出社会心理不健全，但BPD患者的社会心理的缺陷更多(Zimmerman and Morgan, 2013)。

BPD是一种心境障碍的假设是，这种障碍的所有其他症状都是继发于情感不稳定。然而，这种可能性并不能解释为什么情感不稳定、冲动行为、人际冲突和短暂的精神病症状会在同一患者身上同时发生，也不能解释为什么作为单一结构的BPD诊断被发现即一致又可遗传 (Reichborn-Kjennerud et al., 2013)。要理解为什么BPD可能不属于双相谱系，人们需要基于精神病学几个领域的共存症状将这种结构视为复杂和多维的(Paris, 2007)。

（待续）