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心理中国论坛 | 青少年家庭治疗的实操:“知行合一”如何“行”

小糊涂 2024-04-18 09:41:37

“知行合一”如何“行”

——青少年家庭治疗的实操

自从上个世纪八十年代以来,家庭治疗作为一种心理治疗的方式在国内逐步为人知晓,也开始获得了大家的认可。何谓“家庭治疗”?概括来说就是:从系统的脉络来理解来访家庭面临的问题与症状,用系统的资源来寻求解决问题之道。家庭治疗师总是从人际互动的角度,从场域的角度来看人和理解人。

在实际工作中,在临床上怎么做家庭治疗,尤其是做青少年的家庭治疗。怎么样能够抓住治疗的主线,让解决问题的路步步深入,直至成功?笔者就近年来的临床实践和教学培训中的一些经验体会,加以介绍。

目前在心理治疗界比较一致的看法是,治疗师要有专业的胜任力。从家庭治疗的角度来看,胜任力包括三个部分:所思——必备的理论基础;所见——在现场认识呈现出的人际互动和关系;所行——治疗师做的一些具体工作。一般来说我们能看到的是治疗师的所行。根据它往回溯源,估计治疗师见到了什么,而治疗师的所见背后有他自己的理论根据即所思。在临床工作中,我们希望的是“带着我们的所思,配合我们的所见,从而决定我们的所行。”在知行合一之中,找到真正能够帮助家庭成员的方式方法,达到切实可行的治疗效果。

具体如何“行”呢?目前在国内,翻译国外著名专家的书籍越来越多,我们本土治疗师自己写就的治疗理论和方法的书籍也越来越多,真正达到了汗牛充栋的程度。然而家庭治疗是一个实打实的具体的临床工作,是一门“技艺”,一门需要长期打磨的“手艺”,理论需要跟实践结合起来。

米钮秦等人编写的《家庭与夫妻治疗:案例与分析》把家庭治疗步骤做了一个梳理,作为临床上的操作性理论和手法,也称为四步地图。

例如有一个孩子不上学,治疗师要去了解爸爸妈妈是怎么处理的。爸爸可能说孩子不上学不是什么大问题呀,从小我家也没管过我,我有时候也不去上学,但是读书并没有受影响。妈妈可能说就是你不抓紧,孩子小时候不抓,大了就会岀问题等等。父母的看法不一致,导致了他们两人很难一致地处理孩子不上学的问题。而他们在处理问题时表现出相互指责、互不认可的互动模式,这个模式常常又受个人过去的生活经验对现在的影响,从而父母不能合作成为有效处理问题的伙伴。最后家人都理解是彼此的交流妨碍了彼此有效的执行功能,于是问题被重新定义,也开始有了拓展新选择的可能性。

通过治疗,家庭成员对问题有了重新定义。例如他们会认识到,目前我们孩子岀问题跟我们不能很好地合作、跟他的个人发展、跟我们所处的家庭周期等都有关系。孩子在长大成熟向外发展时,对家庭后方是不是稳定和安全,是会有些担忧的;或者父母随着孩子的长大,还没有改变与孩子相处的方式,这是从家庭周期的角度来看。此外,从三角关系的角度来看呢,例如夫妻有矛盾的时候,孩子常常会卷到里面去,形成一个相互缠绕,等等。通过这些讨论,家人对问题有了新的看法,同时他们也形成新的解决问题的可能性。这个时候,问题就有可能得到解决。这就是四步地图。

米钮秦的华人弟子李维榕教授不断将这个治疗的思路细化,非常实在地修订成目前的六步地图。这个地图是从前面的四步地图来的。不过更加细致而具体化,可操作性越来越强。

家庭治疗六步地图——评估与治疗的方向与途径

● 需要处理的问题是什么?

● 家人是怎样处理的?

● 他们的互动模式如何妨碍了他们的合作?

● 他们的互动模式需要怎样的改变?

● 治疗师如何帮助他们带来改变?

● 有没有达到改变的目的以至于解决了问题?

下面我们仔细来谈谈这个六步地图

第一步,需要处理的问题是什么?这一步跟其他一些心理治疗方式不太一样,即立刻针对问题开始工作。而不是问“要达到的目标是什么?”,治疗目标指的是对结果的预期,跟现在“需要处理的问题”稍微有点不一样。

第二步,家人是如何去互动处理的?治疗师非常具体地去了解处理问题时家人做了什么,他们是如何做的。举个例子,家里有个孩子不去上学。家庭来治疗后,孩子说我们家就是因为我爸爸不作为,我妈妈太控制,所以才会出问题。听起来孩子很有所谓关系的思考。但是治疗师知道,仅有这样概括性的结论是不够的。他会继续跟家人讨论到底是怎么回事呢,什么样的不作为,什么是太控制等等。请孩子谈谈,爸爸讲讲、妈妈也讲讲,尤其是让他们彼此互相讲讲。这样治疗师可以观察到家人、通常是父母他们是如何具体地处理“不上学”这个问题的,他们的处理是否表现出某种反复出现的样貌,或者称为模式。

第三步,他们的互动模式如何妨碍了彼此的合作?

治疗师观察到了家庭里父母的互动模式后,需要让他们自己也看到和认可。模式并不复杂,不过“彼此对抗”或者“一追一逃”等几个。在交谈中,治疗师跟家人一起探讨,让家人发现问题处理不成功,常常是因为他们互动的模式妨碍了彼此的合作,就像俗话说是猪队友而不是神队友一样。成为猪队友是因为父母各自坚持己见,彼此不能成功合作调整互动的方式,被卡住了。

第四步,互动模式需要怎么样的改变?比如说,家人都同意妈妈太控制了,都同意爸爸太不作为了,而且彼此互不认同对方的考虑和做法。那他们可以怎么样去改变呢?一般来说治疗师会在现场,请爸爸妈妈当场对话交流(所谓活现)。例如:爸爸你说你要改变不作为,现在请你直接而具体地跟孩子妈妈说……治疗师对妈妈说:你准备怎么办?你认为爸爸讲得还可以吗?他能做得到吗?如果他做不到你怎么帮他?如果他做到了,你又会怎样让他知道你体会到他做到了?治疗师在现场就是这样非常具体地跟他们探讨要怎么样来改变,尤其是改变彼此的互动模式。

第五步,治疗师如何帮助他们带来改变?在这一步最重要的是治疗师的敏感性,要挖掘新的交流方式,及时停止无效的互动行为。例如李维榕教授曾经提到治疗室中的“魔法椅”,就是治疗室里的双人沙发。她会说“你们两口子意见不一致时,就会越讲越差甚至吵起来。但是你们坐在这个沙发上,就要好好讲话。你们现在开始讲,我来帮你们。”这么做其实是要听他们的对话,听什么呢?第一谈的是什么;第二她们是怎么谈的;第三是当下的语境,是不是一个适合谈这个话题的场所,和讨论这个问题的时候。治疗师在此是可以有所作为的,帮他们去调校,像调音师一样。例如你这么说,她那么说,你这么说,她那么说。“嘿,我来帮你调一调,你这样跟他说试试看,然后再调整”。治疗师在现场是真正地、切身地、投入地跟来访的家人一起摸爬滚打,帮他们改变交流或者互动的模式。只有他们确实感觉到“哎,当我这样讲话的时候,好像我得到的反馈真的跟以前不一样了”,或者说“我以前怎么就没有这样跟我老婆谈话的呢”。如果是这样的话,每一次治疗都会带来一些新的思考或者新的经验,这就是治疗在深入的标志。

第六步,有没有达到改变的目的以至于解决了问题?

这是结束治疗的阶段。最后我们还要回到起初第一步家人带来的问题上,以效果来做结论:家庭带来的问题到底解决了没有?例如家里孩子不去上学,通过这—系列的改变步骤,他的孩子是不是去上学了?家庭治疗不来虚的,就是要解决实际问题。你带来的是需要处理的问题,最后就要以是不是解决了这个问题来判断治疗的效果。

以上就是所谓六步地图。我们目前的临床工作,就是根据这个类似于操作手册样的地图来执行。我们也按照这个来训练家庭治疗师,希望找到一条切实可行的学习这门技艺的路。

最后小结一下如何做家庭治疗。首先治疗师心里要有一条主线,即刚刚介绍的六步地图。在具体工作中要清楚地记住来访者根据主线所讲的具体内容。这个具体内容是要能够加深对关系理解的对话。对话要非常直接,而且有助于探索。有一句俗话说:我们提问不是要来访者答的,是要来访者想的。探索要集中在当下。比如有孩子说:我就是因为小学的时候受到校园霸凌,所以后来一直情绪不好,一直对学习提不起兴趣。这样的话就不是在当下。治疗师可以说:“好,那过去的事情我们没法改变,现在我们怎么办?”最后就是治疗师的话要少而讲究。治疗师如果大段大段地讲话,一般都是为了表达自己的想法,而不是让来访家庭成员参与其中。

上面简要介绍了家庭治疗的六步地图,“知易行难”,但是再难也有方向和着力处,那就是集中精力,持之以恒地投身于刻意练习和打磨之中,让我们一起来努力。

作者介绍

陈向一,华中科技大学深圳协和医院精神科原主任。医学硕士、哲学博士,教授,主任医师。中国心理学会临床与咨询心理学注册系统首批注册督导师;中国心理卫生协会首批注册督导师;深圳市社会心理服务协会副会长。1994年赴美国芝加哥伊州大学医学院、哈佛大学医学院进修夫妻与家庭治疗,并作为访问学者在美国麻省精神卫生中心进行临床研究。1982年开始从事精神医学工作,1989年开始心理治疗和心理咨询(家庭治疗),撰写发表多篇专业论文。

(中国网心理中国特约《心理与健康》杂志供稿 网址:http://psy.china.com.cn/)

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