关于减重的一些建议（关于减肥的一些建议）

小糊涂 2023-12-18 19:33:47

2023年11月28日，《JAMA》发表了一篇综述[1]，总结了肥胖的流行病学、诊断和治疗的最新证据。肥胖的循证疗法包括5类干预措施：行为干预、营养干预、运动、药物治疗和代谢/减肥手术。小咖整理了这5种措施的最新进展和推荐，一起来看看。

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2812316

设定减肥目标

研究显示，相比不设定减肥目标，设定减肥目标可提升12个月内减重至少10%的达标率（31.8% vs. 68.2%）[2]。减肥目标应根据参与者偏好、身体和共病情况进行个体化制定。

在高血压患者中，减重5%可使收缩压和舒张压降低3 mmHg和2 mmHg。在2型糖尿病患者中，减重5%-10%可使糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.6%-1.0%，使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平增加2 mg/dL（0.052 mmol/L）。

改善某些疾病可能需要减重10%-15%，如脂肪肝变性和阻塞性睡眠呼吸暂停。在接受减肥手术的患者中，减重15%以上与全因死亡率降低相关，更大程度的减重与生活质量改善相关。

1、行为干预

所有肥胖（或超重伴心脏代谢异常）的人群都应被推荐接受多组分的强化行为干预（示例见表1）。干预措施包括以小组、个人为基础的生活方式改变、教育、同伴支持、辅导、自我监控、认知重建和目标设定。干预措施可能还关注睡眠不足和长期压力问题，这些问题会对食欲和新陈代谢产生负面影响。

中到高强度的干预项目包括在第一年参与≥12次的咨询指导（理想情况下6个月内≥14次），随后维持长达24个月。中到高强度的干预措施通常可使体重减轻 5%-10%，在 6-12个月内达到最大减重效果，但体重反弹是行为干预实施后的常见现象。

表1. 强化行为干预的示例

2、营养干预

建议减少热量摄入（500-750 kcal/d的能量赤字，该数字根据个人体重和活动量进行调整）。减少能量摄入和维持减重的具体策略包括控制食物份量，减少或避免超加工食品（如含糖饮料）的摄入，增加水果和蔬菜的摄入。根据个人偏好、代谢风险和长期依从性的可能性选择健康饮食。

表1也提供了一些减重有关的循证饮食方案，可以考虑减少热量的同时结合其他饮食方案如DASH饮食。与单纯节食相比，用高蛋白奶昔或高蛋白棒代替每天的一或两餐，或许可改善减肥效果。然而，极低热量饮食（摄入能量≤800 kcal/d）需要在密切的医疗监督下进行。

证据表明，一些流行的减肥饮食方案（如限时饮食、间歇性禁食和生酮饮食）可减轻体重和改善心血管疾病危险因素，但临床指南没有批准这些策略，需要在营养师的支持下进行。

3、运动

运动通常不作为单独的减肥疗法，但有助于减重的维持和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动与减少内脏脂肪和适度减重相关（平均减重2-3kg）；抗阻训练（增肌）可以在减重过程中保持瘦体重/去脂体重。临床指南建议所有患者每周进行150-300分钟的中度运动或75-150分钟的剧烈运动，以及每周2-3次抗阻训练[3]。

医生鼓励不要久坐，比如每小时进行2分钟的步行或上下楼梯。佩戴可穿戴活动追踪器，可以促进平均每天多步行1800步，或减重0.5-1.5 kg。

4、减肥药物

指南建议，生活方式干预不起作用的肥胖或超重人群（bmi≥27 kg/m2）、以及有体重相关并发症的非妊娠人群，应采用减肥药物治疗[3]。服用减肥药须与生活方式改变同时进行，并可能需要终身服用，因为停用后体重反弹很常见。

常用的减肥药物主要有：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs，包括司美格鲁肽和利拉鲁肽）、替西帕肽、芬特明-托吡酯、纳曲酮/安非他酮、奥利司他。

GLP-1 RAs（司美格鲁肽和利拉鲁肽）

GLP-1 RAs模拟GLP-1，作用于下丘脑，可以抑制食欲，延迟胃排空，增加葡萄糖依赖性胰岛素释放，减少胰高血糖素分泌，促进胰腺β细胞的生长。

司美格鲁肽（每周一次，皮下注射）于2021年被FDA批准治疗肥胖。STEP试验调查了司美格鲁肽的减重效果，在STEP1和STEP3试验中，司美格鲁肽组在随访68周时平均减重14.9%（安慰剂组 2.4%）和16.0%（安慰剂组 5.7%)[4,5]。美国FDA尚未批准口服司美格鲁肽治疗肥胖。

利拉鲁肽（皮下注射）在2014年被FDA批准治疗肥胖。一项针对3731名肥胖者的随机对照试验中，与安慰剂组相比，利拉鲁肽在56周时减重8.0%（差异5.4%）[6]。

荟萃分析表明，这两种GLP-1 RAs都能降低无糖尿病的超重或肥胖人群的心血管事件。

替西帕肽

替西帕肽（每周一次，皮下注射）是一种合成肽，具有双激素（GLP-1和GIP）激动剂活性，于2023年11月被FDA批准治疗肥胖。

一项随机对照试验将2539名肥胖人群（无糖尿病）随机分为4组：替西帕肽15 mg、10 mg、5 mg和安慰剂组，随访72周。结果显示，相比安慰剂组（减重3.1%），替西帕肽15 mg、10 mg和5 mg组分别减重20.9%、19.5%和15.0%[7]。

芬特明-托吡酯

联合口服芬特明-托吡酯于2012年被FDA批准治疗肥胖。一项临床试验纳入1267名BMI≥35 kg/m2患者，将其分为3组：芬特明-托吡酯3.75/23 mg/d、15/92 mg/d和安慰剂组。在56周的随访中，低剂量芬特明-托吡酯组的体重减轻5.1%，高剂量芬特明-托吡酯组的体重减轻10.9%，安慰剂组体重减轻1.6%[8]。

系统综述显示，芬特明-托吡酯的减肥效果优于奥利司他和纳曲酮-安非他酮。由于托吡酯也用于预防偏头痛，因此肥胖合并偏头痛的患者可以考虑使用芬特明-托吡酯。

纳曲酮-安非他酮

联合口服纳曲酮-安非他酮于2014年被FDA批准治疗减肥。Contrave Obesity研究I和II分别在BMI 30-45 kg/m2和BMI 27-45 kg/m2合并血脂异常或高血压的患者中进行，分别纳入1742和1496名参与者。随访56周后，纳曲酮-安非他酮组（32/360 mg/d）的减重效果优于安慰剂组（约6% vs. 1%）[9,10]。

对于合并抑郁或希望戒烟或减少饮酒的肥胖者，可考虑使用纳曲酮-安非他酮。

奥利司他

奥利司他在1999年获得 FDA批准治疗肥胖。奥利司他的平均减重率为2.8%-4.8%，但胃肠道不良反应较多，包括胀气、脂肪泻和腹泻。奥利司他可能导致脂溶性维生素吸收不良，因此，患者应在每天服用奥利司他两小时后服用含有维生素 A、D、E 和 K 的多种维生素。

鉴于奥利司他的减肥效果一般，且对胃肠道有不良影响，美国胃肠病协会的最新指南中，有条件建议不要使用奥利司他[11]。奥利司他是一种非处方药，可能适用于某些人群，例如，当其他减肥药物有禁忌、不可用或负担不起时。

超适应证用药：二甲双胍

RCT和前瞻性研究发现，口服二甲双胍可使体重减轻约3%；约25%-50%的参与者体重至少减轻5%。二甲双胍的多生物效应包括减少炎症、增加胰岛素和瘦素敏感性、减少饥饿感和胃泌素水平，尤其是每日两次的剂量时。二甲双胍供应广泛且价格低廉，常被用于糖尿病前期、多囊卵巢综合征、超重/肥胖，并用于降低因服用抗精神病药物而导致的体重增加，但FDA尚未批准二甲双胍用于上述疾病。

5、减肥手术

以前指南建议，仅限于BMI≥40或BMI≥35但同时有体重相关并发症的人群进行减肥手术，但最近的指南建议，BMI≥35或BMI为30-34.9合并代谢疾病的人群，应考虑进行代谢/减肥手术，亚洲人的BMI阈值应该更低[12]。对于BMI低于35的患者，建议在接受代谢/减肥手术之前先试用非手术疗法。

常见有两种代谢/减肥手术：(1) 腹腔镜袖状胃切除术 (LSG)；(2) Roux-en-Y胃旁路手术 (RYGB)。LSG 术后12个月预计体重减轻约25%，RYGB术后12个月预计体重减轻约30%，5年时可维持体重减轻。

手术的早期并发症包括吻合口漏（LSG：1%-7%；RYGB：0.6%-4.4%）、狭窄（LSG：1%-9%；RYGB：8%-19%）、术后出血（11%）和静脉血栓栓塞事件（发生率未报道）。晚期并发症包括内疝和边缘溃疡（RYGB：2.5%-5%）。

建议在代谢/减肥手术前和后筛查和补充微量营养素（硫胺素、维生素b12、叶酸、铁、维生素D、钙、维生素A、维生素e、维生素K、锌和铜）[13]。

参考文献：

[1]. JAMA.2023 Nov 28;330(20):2000-2015.

[2]. J Hum Nutr Diet.2016 Dec;29(6):687-696.

[3]. Endocr Pract. 2016 Jul:22 Suppl 3:1-203.

[4]. N Engl J Med.2021 Mar 18;384(11):989-1002.

[5]. Lancet.2023 Aug 26;402(10403):705-719.

[6]. N Engl J Med.2015 Jul 2;373(1):11-22.

[7]. N Engl J Med.2022 Jul 21;387(3):205-216.

[8]. Obesity (Silver Spring).2012 Feb;20(2):330-42.