糖尿病患者减重手术（糖尿病患者减肥手术）
医学指导：中山一院胃肠外科 马晋平主任医师
医疗专长：擅长胃肠胰腺外科临床常见的腹腔镜胃癌根治术、胃肠间质瘤切除术、各部位结肠癌、直肠癌腹腔镜根治术、肠癌保功能根治术；擅长胰腺良性和恶性疾病的外科治疗；擅长减重代谢手术；擅长胰十二指肠切除等手术、食管中下段癌根治、十二指肠良恶性肿瘤的外科治疗；熟悉腹股沟疝和切口疝的各种外科治疗；对肛肠常见疾病，如各型痔疮有丰富的临床经验。
随着我国经济的高速发展，中国人民进入了“不愁吃、不愁穿”的时代。与此同时，肥胖人群也逐渐壮大，由此减肥药、减肥餐、减肥操也流行起来。然而，对于许多肥胖人士而言，这些方法往往无法奏效，有的人需要通过手术来减重。那么问题来了，是不是所有的肥胖人士都适合减肥手术？答案显然是否定的。对于一些肥胖人士而言，减肥手术宛如上天赐予的礼物；而对于另一些人，贸然手术反而是火上添油！
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肥胖及糖尿病人群数量庞大
据WHO统计显示，全世界3 亿2 型糖尿病（T2DM）患者和近7 亿肥胖症患者，其中80 %的2型糖尿病（T2DM）患者伴有超重或肥胖症。而2型糖尿病约占全部类型糖尿病的 90 %。
而在我国，超重（体重指数bmi 25.0～＜27.5）人群中糖尿病患病率为12.8 %，肥胖症（BMI≥27.5）患者中糖尿病患病率则高达18.5 %，似乎肥胖与糖尿病似乎总是形影不离。
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传统治疗弊端多，减肥手术应运而生
肥胖症是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，与高血压病、T2DM和心血管疾病等的发生发展密切相关，每年至少有340 万成年人死于肥胖相关合并症，如心脏病、脑卒中（中风）、糖尿病等。病态性肥胖患者的生活质量较差、寿命也比较短。
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传统的减重方法主要有通过运动、饮食、药物治疗，这些方法虽然在一定程度上均可以达到减轻体重的目的，但很难彻底有效的根治肥胖症。而且，肥胖症合并的代谢性疾病（如糖尿病）多需要终身服药治疗，其产生的高额费用给许多家庭造成了极大的负担。
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在这种情况下，减肥手术的时代悄然来临。
1954 年，Kremen 等完成了世界上第一例空、回肠旁路术，由此开创了手术治疗肥胖症的先河，之后减肥手术便在欧美国家迅速推广和普及。以往的减重手术只是针对“减肥”，而现在，减重手术还涉及治疗肥胖相关合并症，其中最常见的是“糖尿病”，故也被称为“减重与代谢手术”，其疗效也逐渐得到认可，手术联合药物治疗在血糖控制、减重效果和生活质量上均明显优于单纯药物控制。经过数十年的临床沉淀，减肥手术已经成为治疗肥胖症及2型糖尿病、血脂代谢异常、高血压等代谢性疾病切实有效的方法，而且是获得长期而且稳定减重的唯一方法。
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手术适应证
1、单纯肥胖患者手术适应证：
（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手 术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制，且至少符合 2 项代谢综合征组分（下文有备注），或存在合并症，综合评估后可考虑手术。
（2）男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥85 cm，影像学检查提示中心型（腹型、向心型、苹果型）肥胖，可酌情考虑手术。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
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2、备注：
（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：
高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L ）、高血压（收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mmHg）。
（2）合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或 2型糖尿病等慢性并发症。
（3）手术对 BMI 为 27.5~<32.5 的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，术前尚需全面评估手术适用性。
（4）体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高的平方（m²）
例如：一个人的身高为 1.75 m，体重为 68 kg，他的 BMI=68÷（1.75×1.75）≈22.2（kg/m²）。
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3、合并 T2DM 的肥胖患者手术适应证：
（1）仍有胰岛素分泌功能。
（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合 2项代谢综合征组分，或存在合并症，需评估手术适用性再决定是否手术。
（3）对于 25≤BMI＜27.5 的病人，男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥85 cm 及影像学检查提示中心型肥胖，可酌情考虑手术。
（4）建议手术年龄为 16～65 岁。对于年龄 <16 岁的病人，须经营养科及儿科等综合评估手术可行性及风险；对于年龄 >65 岁病人应积极考虑自身健康状况、合并疾病及治疗情况，充分评估心肺功能及手术耐受能力后方可手术。
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手术禁忌证
有以下情况的肥胖患者暂不适宜手术：
1、明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病。
2、患者以治疗 T2DM 为目的，且胰岛素分泌功能已基本丧失。
3、对于 BMI＜25.0 的患者，目前不推荐手术。
4、妊娠期糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者。
5、滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病者。
6、智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
7、不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
8、全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
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参考文献：
[1] 中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）. 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.
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减肥手术适合哪些人减肥？------兰世亭医学健康科普第3280帖
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